РОССИЙСКОЕ ДВОРЯНСКОЕ СОБРАНИЕ
Суражское Уездное Дворянское Собрание
РОДОСЛОВНАЯ СПРАВКА – ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЁМЕ В СУРАЖСКОЕ УДС
1. Фамилия, имя, отчество (женщинам указать и девичью фамилию) _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
2. Дата и место рождения ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Место жительства (почтовый адрес с индексом) и телефоны (домашний, служебный, мобильный): ______
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Электронный адрес (адреса):____________________________________________________________________
4. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения): ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5. Образование (что и когда окончено), специальность (по диплому и по опыту работы), место работы, должность, звания, общественная работа и др. сведения по усмотрению заявителя: _______________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6. Вероисповедание ___________________________________________________________________________
7. В каких политических и общественных организациях состоите ____________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8. Сведения о семье (с датами и местами рождения и девичьими фамилиями):
супруг(а): ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
дети: _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. Сведения о предках (с датами и местами рождения и девичьими фамилиями):
отец: _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
мать: _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
дед по отцу: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
бабка по отцу: ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
дед по матери: _______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
бабка по матери: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Представителем, какого дворянского рода (потомком каких дворянских родов) являетесь (с указанием фамилий, губерний и частей родословной книги, с приложением родословных росписей и схем, если они имеются): _______________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
11. Документы, литературные и архивные ссылки, подтверждающие происхождение соискателя от указанных дворянских родов: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
12. Герб, на который претендует соискатель (если таковой имелся в роду): ____________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Прошу принять меня в члены Суражского Уездного Дворянского Собрания Брянской Губернии
Личная подпись, дата: _________________________________________________________________________
Примечание: к данной анкете следует приложить:
- Родословную схему (роспись);
- Историческую справку о судьбах предков за ХХ век;
- Описание или фото герба, или ссылку на источник;
- Ксерокопию паспорта (1-й стр., регистрации, отметки о браке, записи о детях);
- Личную фотографию.
